SAMPLEサンプル請求 お肌診断なし すぐにお届け 専用受付ページ サンプルのご請求ありがとうございます。 すぐにサンプルをお送りします。 下記の質問に必ずお答えください。 皮膚湿疹で「塗り薬」「飲み薬」を使用された経験はありますか？必須 ない A.使用中 B.過去に使用 ＡＢを選択された方はお薬使用の状況など 思うままをお聞かせください 「今治ったら良いな！」と思うトラブルは？必須 顔 痛い 痒み 赤味 腫れ アブラ肌 アレ肌 シミ クスミ ソバカス シワ ニキビ吹き出物 毛穴のトラブル 特になし その他 髪・頭皮 痛い 痒み オデキ ベタツキ パサツキ フケ 薄毛 抜け毛 縮毛 白髪 特になし その他 体 痛い 痒み 赤味 腫れ 胸背中などにニキビ 手あれ カカトあれ 特になし その他 ジュベリアを何で知りましたか？ 選択して下さい インターネットサーチエンジン ジュベリア公式Instagram ジュベリア公式X ＠コスメ ＠コスメ以外口コミサイト ブログ 他のホームページのリンク 友人・知人の紹介 家族・親戚の紹介 その他 差し支えなければご紹介者のお名前を教えてください。 ジュベリアに興味を感じて頂いた理由 肌や髪のお悩みや、使っていた化粧品・お手入れ法など思いつくままお書きください。 全てご記入できない場合はinfo＠jubelia.co.jpに直接送信ください。 お客様情報入力 お名前必須 フリガナ必須 メールアドレス必須 メールアドレス確認必須 お電話番号必須 生年月日必須 西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご住所必須 郵便番号 - 都道府県 市区町村・番地 マンション・ビル名 ※表札が異なる場合には表札名もご記入ください。 ご注意とお願い ★サンプルはお一人様一個とさせて頂きます。 再度のご請求には「サンプルをお送り出来ない」旨のご連絡も割愛させて頂きます。 ★お客さまの事由による返品は、商品未開封の場合に限りお受けします。 なお、ご返送の際の送料は、お客さまのご負担となりますので、あらかじめご了承願います。
